כריתות אנדוסקופיות לנגעים סרטניים וטרום סרטניים (פוליפים)

כריתות אנדוסקופיות מתקדמות (כירורגיות) הן מכלול פרוצדורות המתמקדות בטיפול במחלות שכיחות של מערכת העיכול, הכוללות כריתת פוליפים כריתת שאתות ואף יציאה ממערכת העיכול.
בעקבות שיפורים במכשור האנדוסקופי ופיתוח טכניקות חדשניות, טיפול אנדוסקופי המאפשר אבחון מדויק יותר של המחלה, מוביל לתוצאות ארוכות טווח מצוינות ומהוות תחליף זול, איכותי ובטוח יותר בהשוואה לכירורגיה המסורתית.

אנדוסקופיה מתקדמת, מורכבת יותר מאנדוסקופיה רגילה, דורשת התנסות ולימוד ספציפיים ולכן היא מבוצעת בבית החולים ע"י צוות מיומן בסוג זה של פעולות.

כריתות אנדוסקופיות מתקדמות מתחלקות לשני כיוונים עיקריים:

1. טיפול בנגעים טרום סרטניים/סרטניים של הרירית במערכת העיכול
2. טיפול בגידולים של התת רירית במערכת העיכול

טיפולים בנגעים טרום סרטניים/סרטניים (כולל פוליפים) במערכת העיכול.

לרוב האבחנה הראשונית של נגע טרום סרטני/סרטני של הרירית במערכת העיכול תתבצע מחוץ לבית החולים בזמן בדיקה אנדוסקופית. לאחר עיבוד ראשוני של כל הנתונים הרופא מפנה את המשך הטיפול לבית החולים. אנו מקבלים את ההפניות, עוברים על הנתונים, מזמנים את המטופל/ת לפעולה לאחר מתן הסברים מפורטים.

הערכה אנדוסקופית מדוקדקת לפני הכריתה הן במערכת העיכול העליונה והן במערכת העיכול התחתונה הינה הכרחית לקביעה נכונה של אסטרטרגיה טיפולית ובחירה בטכניקה האנדוסקופית או הכירורגית המתאימה ביותר. אנו מבצעים הערכה זו לפני הפעולה תוך כדי שימוש בטכנולוגיות אופטיות המתקדמות ביותר, אשר מאפשרות לנו הערכה של דרגת התמיינות הנגע והסיכון לנוכחות של סרטן פולשני בדיוק של עד 90%.

לאחר הערכה, המשך הטיפול בנגע יתבצע על ידי אחת משלושת האופציות האפשריות: ESD, EMR או ניתוח.

ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL DISSECTION (ESD)

ESD היא" בתירה אנדוסקופית של תת ריריות"

שיטה אנדוסקופית מתקדמת (אשר פותחה ביפן) לכריתת נגעים מרירית מערכת העיכול. פעולה זו מאפשרת כריתה אנדוסקופית עמוקה של פוליפים גדולים החשודים כממאירים וגידולים בשלבים מוקדמים. על פי אבחון אנדוסקופי מקדים ללא צורך בניתוח או טיפול נוסף. ESD המאפשר כריתה שלמה של גידולים שטחיים במערכת העיכול, ללא הגבלה בגודל הנגע.

פעולות כאלו מתבצעות על ידי גסטרו אנטרולוגים מנוסים באנדוסקופיה פולשנית, לאחר שעברו הכשרה מתאימה בלבד.

ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION (EMR)

EMR היא" כריתה אנדוסקופית של הרירית"  

עיקר השימוש בטכניקה זו הוא במעי גס ודק לכריתת פוליפים גדולים מ-20מ"מ. בשיטת EMR ניתן להסיר פוליפים בכל גודל, אשר אין להם מאפיינים המחשידים במעורבות ממארת של הפוליפ.

בנוסף לכך בחלק מהמקרים ניתן להשתמש בטכניקה זו לטיפול בנגעים בושט כגון רירית ע"ש BARRETTS ובנוסף בנגעים קטנים בקיבה.

הכריתה מתבצעת על ידי הזרקת נוזל לתת רירית מתחת לגידול והפרדת פוליפ/נגע מהרירית מתחתיו. הרירית נחתכת בחתיכות על ידי סכין בצורת לולאה עד להסרה מלאה של הגידול.

סיכונים:

עיקר הסיכונים של שתי השיטות (EMR, ESD) דימום או פגיעה בדופן המעי/קיבה/ושט. גודל הסיכון תלוי מיקום הנגע במערכת העיכול, גודלו ושיטת הטיפול. ברוב מוחלט של הסיבוכים, ניתן לטפל בצורה אנדוסקופית ללא צורך בניתוח או טיפול נוסף תוך כדי שמירה על יעילות הטיפול.

בנוסף לסיכונים בזמן הפעולה יש סיכון לדימום והיווצרות של צלקת עם היצרות (בעיקר בושט). הסיבוכים בדר"כ אינם קשים וניתן לטפל בהם אנדוסקופית.

המשך מעקב:

חלק בלתי נפרד מהטיפול הוא המשך המעקב הכולל אנדוסקופיה לביקורת. גדילה מחודשת של הנגע יכולה להגיע עד כ-20% בחלק מהמקרים. אולם גדילות אלו הן קטנות ומטופלות ביעילות בזמן הביקורת עם תוצאות מצוינות לטווח הארוך.

טיפול בגידולים של התת רירית במערכת העיכול

הגידולים השכיחים הם מסוג:

1.NEUROENDOCRINETUMOR (NET)

2.  GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR (GIST)

3. אחר (ליאומיומה, ליפומה ,TUMOR CELL GRANULAR).

על כל מטופל לעבור אבחון והערכה ראשוניים לפני החלטה על כריתה אנדוסקופית, הכוללים אולטראסאונד אנדוסקופי (EUS) עם או בליביופסיה ובדיקת הדמיה כגון CT (COMPUTER TOMOGRAPHY).

גידולים שאינם חודרים לשכבת השרירית ניתן לכרות ע"י EMR או ESD.

גידולים המערבים את שכבת הרירית ניתן לכרות בשיטות אנדוסקופיות כגון

1.Submucosal tunneling endoscopic resection (STER)

STER הוא ניתוח בגישה פומית להוצאת גידול של תת רירית במערכת העיכול העליונה (ושט/קיבה). השיטה מתאימה לכריתה של גידולים בקוטר 2-4 ס"מ.

לאחר חיתוך ראשוני, האנדוסקופ מוחדר לתעלה בין הרירית לשרירי הדופן של הושט או הקיבה. התעלה נבנית עד לגידול עצמו ואז הוא מופרד מהדופן תוך כדי שימור רירית העוטפת את הגידול. בסיום הפעולה, החתך הראשוני נסגר בקליפסים.

הניתוח מבוצע ללא חתכים בדופן הבטן וללא הפרדת רקמות על מנת לא לחשוף את מיקום הגידול. אחד היתרונות בשיטת ה STER שלא קיימת פגיעה ברירית ולכן אין סיכון להצירויות.  

EFTR הוא ניתוח בגישה פומית/רקטלית להוצאת גידול של תת רירית במערכת העיכול העליונה/התחתונה עם כריתה שלמה של דופן קיבה/ושט/מעי הכוללת את הגידול. בסוף הפעולה ניתן לסגור את הפגם בדופן על ידי קליפסים מיוחדים או מכשיר תפירה אנדוסקופי.

כמו בשאר הטיפולים האנדוסקופים סיכונים העיקריים כרוכים בסיבוכים של דימום או פרפורציה עד כ-15%, אך גם כאן רובם ניתנים לטיפול אנדוסקופי. כמו כן קיים חשש לפריצה של הקפסולה של הגידול ופיזור שלו בחלל הבטן.

המשך מעקב:

במידה וגידול נכרת בשלמותו אין צורך במעקב אנדוסקופי צמוד לאחר הפעולה.

‍